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변실금 변실금이란? 변실금 진단 - 외과 학회 연수 강좌 변실금 영어 방송 변실금 논문 발표
변실금의 진단
변실금의 진단에 있어서 꼭 기억하고 순서적으로 체크해야 될 6 가지
1) anal sphincter function and pelvic floor function
2) anal sphincter morphology
3) pudendal nerve function
4) rectal reservoir function (sensation, compliance, capacity)
5) rectal evacuation
6) gastrointestinal (primary colonic) transit

병 력 (History taking)
실금의 정도와 횟수, 묽은 변이나 고형 변에 실금이 있는 지 여부, 괄약근 조절 이상인지, 감각이상인지 여부, 가스와 분변에 대한 구별이 가능 한지 여부, 변의 굳기와 배변 횟수, 변오염, 급박감과의 구별, 골반부에 대한 방사선 조사의 과거력, 당뇨병, 과민성 장증후군, 게실 질환, 요실금, 자궁탈출 동반 여부, 직장탈출 여부, 동성 간의 성관계 신경 학적 증상 여부, 직장 항문 부위 외상, 분만 시 난산 여부, 회음 열창, 항문에 가해진 모든 수술 확인(항문 확장술, 괄약근 절단술, 치루 수술, 치핵 절제술) 부인과적 수술 기왕력, 당뇨병이나 신경질환, 척수손상등의 동반 질환 여부 확인

이학적 진찰 (Physical Exam)
회음부 검사(항문 질환, 항문 주위 피부자극소견, 직장 탈출, 회음 하강여부, 피부 감각, 항문 피부 감각 여부), 직장 수지 검사(직장 병변, 분변 매복 여부), 척추와 하지에 대한 신경 학적 검사 , 슬 관절이나 족관절 반사와 둔부 감각 확인, 반흔이나 치루,췌피, 무기력한 항문과 표피박리등 검사

직장경 검사
치핵과 치열, 치루, 농양 등 유무 확인

결장경검사
암, 융모상 선종, 염증성 장질환, 용종, 단일성 직장궤양, 직장염등 확인

변실금의 임상적 중증도 평가
1. Wexner incontinence score : 0;perfect continence 20;complete incontinence(9점을 넘으면 중증)

2. Fecal incontinence score by Miller (12점을 넘으면 중증이고 외과적 치료 대상)
Frequency Incontinence of gas Incontinence of liquid Incontinence of solid Significantly alters lifestyle
Less than once per month 1 4 7 10
More than once per month,
less than once per week
2 5 8 11
More than once per week 3 6 9 12

3. Vaizy Score ;
Total score가 0(complete continence)에서 20(complete incontinence) 까지로 구성 Gas, fluid, solid 세 가지 형태에 대한 incontinence 로 구성 됨
1) incontinence 의 frequency( 0-4)
2) lifestyle의 변화 (0-4)
3) need to wear pad or plug (0 or 2)
4) 지사제의 사용 (0 or 2)
5) 15분 동안 배변 자제의 불가능 (0 or 4)

4. EIQL (Fecal Incontinence Quality of Life ) score
; life style, coping/behavior, depression, self perception, embarrassment 등에 대한 평가 (0-10), 수치가 낮을수록 좋지 않은 결과를 나타냄

5. Reduced quality of life scale (0-10)
; 수치가 높을수록 심각한 정도를 나타냄

Anorectal Manometry
;가장 입증이 되고 가장 널리 쓰이고 있는 검사 방법
보편적으로 다음 3가지에 대해 검사를 시행함
1)항문 괄약근 압의 기능적 손상
2) Rectoanal inhibitory reflex의 존재 유무
3) 정상적이거나 비정상적인 직장 감각기능과 유순도 (compliance)를 검사
  ① Resting pressure: internal anal sphincter 의 기능을 평가 (Passive incontinence유무 확인)
  ② Squeeze pressure; external anal sphincter 의 기능을 평가(Urge incontinence유무 확인)
  ③ Rectal sensation ; rectal distension 에 대한 감각의 변화 측정 -Hypersensitivity with reduced reservoir capacity; Urge incontinence유무 확인 -Hyposensitivity with increased reservoir capacity; Passive incontinence유무확인
  ④ Rectal compliance ; Hypocompliance with reduced reservoir capacity--> Urge incontinence 시사
  ⑤ RAIR(Rectoanal inhibitory reflex); 약해진 reflex activity는 신경인성 변실금의 가 능성을 시사 함 (Passive 와 Urge incontinence 가능성)

  ⑥ Fatigue rate
; 40초 동안 쉬지 않고 squeeze 한 상태에서의 압력이 rest pressure 와 같아 질 때까지의 분당 pressure 변화율 (linear regression model) Fatigue rate Index; (squeeze pressure - resting pressure, mmHg)/ -(fatigue rate , mmHg/min) squeeze 시의 sphincter pressure 가 resting pressure 에 도달 되어 완전히 fatigue 되기까지의 시간 (min) Ext. anal sphincter 의 기능을 평가 할 수 있는 방법 ex.) FRI in volunteer ; 3.3 min, FRI in fecal soiling pts. ; 2.3 min FRI in incontinent pts. ; 1.5 min, FRI in constipated pts. ; 2.8 min FRI in pre-Biofeedback pts. ; 1.1 min, FRI in post-Biofeedback pts. ; 4.1 min
⑦ Perineorectal Reflex
; rectal motor disorder를 평가 할 수 있는 방법 manometry 속의 200 ml의 air를 ballooning 한 상태에서 회음부에 digital pressure 를 가해서 rectal wall 의 tone 의 변화를 측정 하는 방법 -->회음부 피부에 적당한 pressure를 가하고 pressure를 가한 시점과 rectal tone response 까지 시간의 latency 차이를 분석 하는 방법 ex.)latency 가 길어지거나 perineal pr. 에 대한 rectal tone response 감소시 perineorectal reflex pathway defect를 시사(rectal muscle 이나 nerve damage를 시사)
⑧ Cough Reflex
; 25 ml 의 air를 ballooning 한 상태로 기침을 시켜서 ext. anal sphincter 의 수축을 측정 하여 intrarectal pressure peak 에 대한 anal pressure increment를 비교 하는 방법 impaired cough reflex-->decreased squeeze pressure-->higher proportion of cough incontinence Ext. sphincter 의 reflex innervation을 평가 할 수 있는 방법
⑨ Vectorvolume manometry
; anal sphincter function을 측정 하는 방법이며 pressure asymmetry 나 sector pressure deficit 가 있을 때 IAS 나 EAS 의 기능장애를 의미 하며 passive 나 urge incontinence 소견으로 나타 날 수 있다.

PNTML
;직장안쪽의 ischial spine(*isschial - 좌골(坐骨)) 부위를 지나는 pudendal nerve (외음신경)을 자극한후 External anal sphincter가 수축할 때까지 시간을 측정하는 검사 RectoAnal Inhibitory Reflex 검사에서반응이 느린 환자에게 추가적으로 시행하는 신경학적 검사에 해당. 사용자극 ; Pulse width: 0.1msec, Intensity: 50V or 4-10mA Normal value: 2.0±0.2ms (maximum인 2.2ms 보다 지연될 경우 abnormal로 간주)

PNTML 의 진단에 있어서 3 가지 한계점

  ① 나이가 들면서 continence status 와는 관계없이 PNTML이 지연되어 나타날 수 있다
 ② PNTML은 가장 빠른 한 신경만을 반연하는 검사이기 때문에 손상된 신경이라도 빠른 전도를 하는 fiber가 하나라도 있으면 정상 latency로 나타 날 수 있다
 ③ 시행자에 따라 다른 결과를 나타 날 수 있고어떤 환자에서는 기술적으로 검사가 까다로울 수 있다.

Anal mucosal electrosensitivity
; bipolar ring electrode가 달린 catheter를 항문관 안으로 삽입 하여 anal mucosal sensation을 측정 하는 방법. fecal incontinence 환자와 abnormal perineal descent, traumatic vaginal delivery 환자에서 손상된 소견으로 나타남

Anal EMG
; 골반저와 항문주위에서 항문의 개폐를 조절하는 근육들과 그 근육들을 지배하는 신경의 기능을 검사한다. Resting, defecation, voluntary contraction, various reflex 등 여러 가지 상황에서 골반이나 항문 괄약근에서 나타나는 electrical activity를 기록하여 분석하는 검사로, 항문 근전도는 신경기능의 이상 유무와 신경장애인지 근육장애인지를 감별하는 데 이용된다.

Anal EMG는 항문 기능 평가에 있어서 PNTML을 이용한 검사 보다 훨씬 sensitive 하고 실제 항문 기능을 잘 반영한다는 결과가 나왔다

Endoanal Ultrasonography
; 직장 수지 검사나 needle EMG 검사 보다 sphincter integrity를 평가 하는 데 앞선 다고 되어 있고 변실금 환자의 임상적 연구에 기본적 토대가 된다고 할 수 있다 내, 외 괄약근의구조적 손상을 확실히 확인 할 수 있고 Smooth muscle의 degenerative change 도 확인 할 수 있다 항문 초음파는 치료 방향의 결정에 가장 큰 영향을 미친 다고 할 수 있다.
정상적인 항문 초음파소견 내괄약근이손상된 초음파소견 외괄약근이손상된 초음파소견


3D Endoanal Ultrasonography
2 dimension 의 영상을 computer soft ware를 이용하여 3 D reconstruction을 하여 각기 다른 각도에서의 직장 항문의 해부학적 구조와 결손,fistula tract, anorectal tumor 등을 확인 할 수 있고 일부분을 얇게 잘라서 확인 할 수 있다는 장점이 있다 괄약근의 손상을 확인 하는 데 2 D 보다 더욱 정밀 하게 3차원적인 구조로 위치 확인 에 도움이 되고 손상의 정도를 더욱 정밀하게 파악 할 수 있는 장점이 있다.

Ext.anal sphincter의 2D손상 Ext. anal sphincter의 3D손상 초음파 소견 사진 초음파 소견

Ambulatory manometry
; fecal incontinence를 가진 환자에서의 anorectal dysfunction 의 원인을 확인 하기 위해 직장 항문이나 rectosigmoid motor activity를 검사하는 매우 중요한 검사 방법임 solid state의 manometry catheter 가 항문 연에서 sigmoid 까지 삽입이 된 상태로 recording system에 연결되어 장시간의 anorectal motility를 monitoring 하는 system 변실금 환자에서 정상인들보다 일시적인 내괄약근의 이완이나 “Sampling reflex" 가 훨씬 자주 나타났고 이완의 duration도 훨씬 길게 나타 났다 이 검사의 결과로 Urgency나 Urge incontinence는 rectosigmoid의 high amplitude contraction이나 주기적인 rectal motor activity의 변화로 인한 retal "hypercontractility"가 주된 병인 요인으로 알려지게 되었다

Defecography (Evacuation Proctography)and Cinedefecography
구조적 (직장류, 직장 중첩증, 거대직장증등),또는 기능적(Pelvic floor dyssynergia, impaired rectal sensation 등) 원인으로 인한 overflow incontinence 나 post-defecation leakage 등을 확인 하는 데 많은 도움을 준다 변실금 환자에서 상기와 같은 구조적, 기능적 문제가 발견되었을 때 수술시 반드시 같이 해결 할 수 있도록 고려 되어야하고 술 후에도 기능적 부분에 대한 치료가 반드시 이루어 져야 한다.

DEchodefecography
3D Endoanal Ultrasonography를 이용하여 anal verge 6cm 안쪽까지 probe를 삽입 후 환자에게 defecation을 유도하여 defecation 시의 구조적인 직장벽의 변화를 확인하여 defecation disorder 와 structural abnormality를 확인 하는 방법
정상 echodefeco 소견 직장류와 직장중첩증 echodefeco 소견


MR Defecography & MRI
직장 안에 삽입된 인공변의 배출 양상을 MRI를 통해 조영하며 검사를 시행하여 직장 벽과 질벽, 주변 구조물과의 관계를 좀 더 명확히 검사 할 수 있고 괄약근이 손상된 부분을 정밀 하게 분석이 가능 하며 변실금 환자에서 배변장애와 동반된 변실금의 진단에 아주 중요한 정보를 정확히 얻을 수 있는 장점이 있다.

MRI는 EAS 의 손상 진단에 초음파보다 더 정확한 정보를 준다고 되어 있고 주변을 둘러싸고 있는 지방조직이나 반흔 구축등 구조물과의 경계를 확인 하는데 유용한 정보를 제공 하 여 준다

Electronic Barostat
; rectal function을 평가 하는데 좋은 검사 방법 3 가지 장점
① 그 자체에 intrinsic elasticity를 갖고 있는 기존의 latex balloon 과는 달리 무한한 유동성을 가진 bag이 inflation에 사용되어 latex balloon으로 인한 문제점을 해결 할 수 있다
② bag이 카테터 양쪽에 달려 있어 sigmoid 쪽으로 말려 들어 가는 것을 방지 할 수 있다
③ 모든 검사과정이 컴퓨터화 되어 재현성이 높고 검사자에 의한 bias(변수)를 상당히 줄일수 있다
rectum 이 수축 하면 백에서 공기를 aspiration 하고 rectum 이 이완 하면 공기를 주입하여 aspiration 된 공기와 주입된 공기와의 비율을 계산하여 rectum 의 sensorimotor function을 조사 할 수 있다

Impedance planimetry
직장의 Biomechanical property를 측정함. 변화된 직장 벽의 Biomechanics 는 약해진 Reservoir function을 의미하며 Passive 나 Urge incontinence를 진단 할 수 있다.
배변 실금 환자에서 anorectal 과 colorectal function을 조사할 수 있는 검사방법과 임상적 의미와 이에 따른 증상
Evacuation proctography (Defecography) Rectal evacuatory function(직 구조적이나 기능적인 폐쇄에 의한 직장배출능력의장애 동반된 육안으로보이지않는 배변장애를 시사 수동형변실금증상overflow incontinence/post-defecation leakage시사
Transit study Gastrointestinal(주로 colonic) transit Delayed transit 공존하는 colonic dysmotility-slow transit constipation(± rectal evacuatory disorder) 수동형변실금증상과 Overflow incontinence / post-defecatio
Rapid transit Colonic/GI dysmotility-loose stool과 동반됨 급박형변실금 시사
진단에 어느 정도(제한성을 갖고) 유용성을 갖는 검사방법
Anal mucosal electricity 항문 감각 검사방법 항문내부에 전기자극에대한 둔화된 감각인식은 신경학적 손상이 있음을 의미함 수동형변실금과 급박형변실금의 증상 나타냄
Anal manometry Rectoanal inhibitory reflex(RAIR) 약화된 reflex activity 신경학적 손상이 있음을 의미함 수동형변실금과 급박형변실금의 증상나타냄
아직은 효용성이 완전히 확립 되지않은 검사방법
Vectorvolume manometry 항문괄약근의 기능측정 Global or sector pressure deficits/pressure asymmetry 내괄약근이나 외괄약근의 손상을 확인 할 수 있음 수동형변실금과 급박형변실금의 증상 나타냄
3DEndoanal ultrasound 항문 괄약근과 주변구조물을 잘 영상화시킴 항문 괄약근의 구조적 손상을 영상화 시켜서 보여줌 내괄약근이나 외괄약근의 손상을 확인 할 수 있음 수동형변실금과 급박형변실금의 증상나타냄
Endoanal MRI 항문 괄약근과 주변구조물을 잘 영상화시킴 항문 괄약근의 구조적 손상을 영상화 시켜서 보여주고 외괄약근의 위축된 소견이나 손상된부분을 초음파보다 정확히 알 수 있음 내괄약근이나 외괄약근의 손상을 확인 할 수 있음 수동형변실금과 급박형변실금의 증상 나타냄
외괄약근의 위축화를 확인할 수 있음 급박형 변실금의증상 나타냄
Electronic barostat Rectal biomechanical property 변화된 직장 벽의 biomechanics 약해진 직장의 저장능력을 확인 수동형변실금과 급박형변실금의 증상나타냄
Visceral sensation 직장의 팽창에 대한 변화된 수용 감각 약해진 직장의 저장능력을 확인 급박형 변실금의증상 나타냄
Impedance planimetry Rectal biomechanical property 변화된 직장 벽의 biomechanics 약해진 직장의 저장능력을 확인 수동형변실금과 급박형변실금의 증상 나타냄